OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ORAZ DANYCH OSOBOWYCH WRAŻLIWYCH
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, iż:
- przyjmuję do wiadomości, że Administratorem moich danych osobowych oraz danych wrażliwych jest WIELOPROFILOWE CENTRUM REHABILITACJI I TERAPII prowadzone przez Edytę Warszawską z siedzibą ul. Zielona Ścieżka 6 06- 400 Ciechanów,
Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych oraz danych osobowych wrażliwych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2014 r.,1182 j.t. z późn.zm.) - osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę na piśmie;
1.Wyrażam zgodę na:
- przetwarzanie obecnie i w przyszłości moich danych osobowych oraz danych osobowych wrażliwych udostępnionych w złożonych przeze mnie dokumentach, w celu dokonania rejestracji i prowadzenia wszelkich działań niezbędnych do zapewnienia wnioskowanej pomocy. Zgoda może być odwołana w każdym czasie;
- wysłanie na adres e-mail podany przeze mnie podczas rejestracji komunikatów dotyczących programów, terminów i usług oferowanych przez Administratora. Zarejestrowany może w każdej chwili zrezygnować z otrzymywania tych komunikatów;
- udostępnienie moich danych osobowych osobom upoważnionym, uczestniczącym w procesie leczenia i terapii oraz osobom wykonywującym funkcje administracyjne związane z zarządzaniem wykonywania świadczonych usług :
- udostępnienie moich danych osobowych innym upoważnionym podmiotom w celu realizacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości wnioskowanego wsparcia :
- wykorzystanie mojego wizerunku, w szczególności utrwalonego na zdjęciach, do celów promocji i upowszechniania informacji o świadczonych przez Administratora usługach.
Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania;
- na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego
2. Jestem świadoma/my, ze podanie danych osobowych oraz danych osobowych wrażliwych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wnioskowanego wsparcia;
3. Zostałam/em poinformowana/ny o przysługującym mi prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz danych osobowych wrażliwych, a także możliwości ich poprawiania i pobrania.
4. Zostałam/em poinformowany, iż moje dane osobowe mogą zostać przekazane Organom Państwowym na potrzeby prowadzonych przez nie postępowań, jeżeli obowiązek taki wynika z obowiązujących przepisów prawnych.